9. kadencja, 36. posiedzenie, 1. dzień (11-08-2021)

3. punkt porządku dziennego:

Sprawozdanie Komisji Zdrowia o rządowym projekcie ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (druki nr 1450 i 1494).

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Sławomir Gadomski:

    Szanowna Pani Marszałek! Wysoka Izbo! Z tej mównicy padło wielokrotnie: manipulacja, działania PR-owskie, oszustwo. Rozpoczęła pani poseł Skowrońska, a potem już była kontynuacja, już szło dalej.

    Szanowni Państwo! Pani Poseł! Pani mówiła o tym, że przez sposób liczenia nakładów, czyli to słynne n-2, służba zdrowia przez ten ostatni okres miała 5 mld zł mniej. Była mowa o manipulacji, o tym, że nie pokazujemy faktów. To pokażmy fakty i może rzeczywiście zastanówmy się nad tym, jakie one są.

    W latach 2010-2015, to fakt, nakłady na ochronę zdrowia według metodologii n-2 wzrosły o 12 mld zł. O tyle teraz rosną rocznie, o tyle, o ile wzrosły w tamtym okresie 5-letnim. W okresie 2015-2020 nakłady wzrosły o 40 mld zł. W okresie 2021-2023 według tej projektowanej ustawy mają wzrosnąć o 26 mld zł. Gdzie tu jest manipulacja? To są proste dane. Te dane wynikają wyłącznie z tego, że jest gwarancja ustawowa wzrostu nakładów, że nie dopuścimy do sytuacji, która miała miejsce w XX w., która miała miejsce w latach 2005-2015, kiedy nakłady na ochronę zdrowia nominalnie w stosunku do PKB spadały. Dla mnie jako ministra zdrowia ta ustawa jest gwarantem tego, że te nakłady będą rosły, niezależnie od tego, czy bierzemy pod uwagę metodologię n-2, n-1, n. Ta ustawa funkcjonuje od kilku lat, mamy już pewną porównywalność tych danych. Mówicie państwo o tym, że ta gwarancja to za mało. Szanowni państwo, my od 4 lat, od kiedy jestem w Ministerstwie Zdrowia, rok do roku przekraczamy wartość referencyjną. Przekraczamy ją istotnie: w roku 2018 - o 5 mld zł, w roku 2019 - o 6,3 mld, w roku 2020 - o prawie 10 mld, w roku 2021, obecnym, będzie to ponad 20 mld zł więcej niż wskaźnik referencyjny. Czy to jest manipulacja? To są fakty. To są liczby. Tak wygląda system finansowania ochrony zdrowia.

    Lewica złożyła poprawkę. Pani poseł Zawisza mówiła o tym, że konieczne są zmiany nałożone przez tę poprawkę. Szanowni państwo, pytam: Gdzie jest odpowiedzialność za te poprawki? Czy tu nie ma manipulacji? Bo jeżeli składacie państwo poprawkę, która mówi, że w roku 2023 nakłady mają wzrosnąć o 60 mld zł, a w roku 2024 - o 85 mld zł w stosunku do tego, co jest dzisiaj, to ja pytam, gdzie jest pewna odpowiedzialność za te poprawki. Skąd te pieniądze wziąć? Gdzie jest źródło ich finansowania? Bo na pewno łatwo taką poprawkę napisać. Dla mnie to jest jednak pewna manipulacja i mówienie o tym, że możemy mieć więcej.

    (Głos z sali: A wysłuchanie publiczne?)

    Koalicja Polska też przedłożyła poprawkę, dotyczącą osiągnięcia 8% PKB, a w roku następnym - 7%. Pewnie jako minister zdrowia bym był ekstremalnie szczęśliwy, gdyby to nastąpiło. Natomiast koszt tego wynosi 40 mld zł. Zapytam więc o źródła finansowania. Rozumiem, że być może łatwo znaleźć źródła finansowania. Wielokrotnie przy okazji ustawy budżetowej, nad którą od 3 lat mam przyjemność procedować w imieniu ministra zdrowia, rozmawialiśmy o przesunięciu: 1 mld, 300 mln, 200 mln. My tu mówimy o 85, 60 lub 40 mld. To już nie jest proste przesunięcie w budżecie. To są rzeczywiście kwoty, które wymagają pewnych działań: i systemowych, i finansowych, i zmiany systemu podatkowego, i zmiany systemu składki zdrowotnej. To są fakty. To nie jest żadna manipulacja. Ustawa jest gwarantem tego, że nakłady nam rosną, że jesteśmy na pewnej ścieżce wzrostu. Mówicie państwo: 7% w roku 2027. To tak odległy horyzont, że jest to pewna fikcja.

    Szanowni Państwo! Przypomnijmy sobie jeszcze przez chwilę historię ustawy dotyczącej 6%. W roku 2017, jak była procedowana, mówiliście państwo to samo: jeżeli nakłady w roku 2024 osiągną 6%, to jest to tak odległy termin, że większość z nas nawet może go w tej czy poprzedniej kadencji parlamentu nie doczekać. Szanowni państwo, my te nakłady i osiągnięcie 6% PKB w roku 2025 przyspieszamy, do roku 2023. Szczerze mówiąc, jak uwzględnimy wydatki COVID-owe, to już praktycznie ocieramy się o 6% PKB w roku 2021. To znowu są fakty. Faktem jest to, że przyspieszenie ścieżki nakładów nastąpiło. Faktem jest to, że budżet państwa istotnie więcej partycypuje w nakładach na ochronę zdrowia niż wcześniej. Faktem jest to, że Narodowy Fundusz Zdrowia przez ostatnie lata otrzymywał istotne dotacje podmiotowe: w pierwszym roku funkcjonowania ustawy - 1 mld zł, w drugim - 1,8 mld, w trzecim - 2,7 mld. Potem przyszedł COVID i budżet państwa poprzez i wydatki budżetowe, i fundusz COVID istotnie, ekstremalnie istotnie zwiększył finansowanie. Fundusz COVID czy wydatki COVID-owe oznaczają ok. 10 mld zł więcej dla sektora ochrony zdrowia, nie tylko na świadczenia COVID-owe, ale również na pewne zabezpieczenie potrzeb, na stworzenie warunków do izolacji pacjentów, na inwestycję w sektor ochrony zdrowia. Rok 2021 to grubo ponad 20 mld zł wydatkowanych na COVID. Nie widzę w tym żadnej manipulacji. Nie widzę w tym żadnej fikcji. Nie widzę w tym działań PR-owych. Widzę określenie jasnej i logicznej ścieżki dojścia. Czy mogłaby być szybsza? W oczywisty sposób zawsze można powiedzieć, że mogłaby być szybsza, natomiast trzeba też patrzeć realnie na pewne kwestie. Jeżeli mówimy, że nakłady w roku 2021 według ustawy to 121 mld, a w roku 2023 proponujemy na mocy tej ustawy 147 mld, to jest to 26 mld więcej w ciągu 2 lat, to ponad dwadzieścia kilka procent więcej. Czy to manipulacja? Czy to za mało? Myślę, że jest to kwota realna, którą budżet państwa jest w stanie do sektora ochrony zdrowia... Jest w stanie w tym wzroście partycypować, a istotny wzrost już od kilku lat następuje. Bo to przecież nie jest nasza pierwsza ustawa. Wzrost gwarantowany mamy od roku 2018. Pan poseł Szulowski pytał o to, jak wyglądała sytuacja wcześniej. Już wielokrotnie o tym mówiliśmy. W roku 2015 - 77 mld zł, dzisiaj - 121 mld, czyli 50 mld więcej. Jeżeli w roku 2024 parlament Rzeczypospolitej przyjmie tę ustawę, będziemy mieli 147 mld. To w ciągu 8 lat podwojenie nakładów na ochronę zdrowia.

    Myślę, że wyczerpałem temat najważniejszy, czyli dotyczący tego, jak te nakłady mają rosnąć i jakie to ma przełożenie na system ochrony zdrowia. Bo te nakłady są potrzebne do wielu działań. Państwo wskazywaliście niektóre obszary i nawet absolutnie się zgadzam, że wymagają one finansowania. Kwestia częściowego oddłużenia sektora szpitalnego - wielokrotnie, kilkukrotnie rozmawialiśmy na posiedzeniu Komisji Zdrowia o naszych pomysłach na reformę szpitalnictwa. Mówiłem dość wyraźnie, że planujemy również częściowe oddłużenie szpitali w Polsce. Natomiast nie chodzi o oddłużenie proste, nie chodzi o wlanie pieniędzy do szpitali, tylko o oddłużenie oparte na pewnej restrukturyzacji, na pewnej zmianie modelu funkcjonowania szpitali, być może o przeprofilowanie niektórych funkcji szpitali, ale już na pewno - i jest to najważniejsze - o przygotowanie rzetelnego planu restrukturyzacji.

    Dużą część rozmowy zdominowała kwestia wyroku Trybunału Konstytucyjnego. Szanowni państwo, żebyśmy mieli jasność, bo padały różne tezy dotyczące tego wyroku, wyrok Trybunału Konstytucyjnego nie mówi o tym, że budżet państwa odpowiada za długi szpitali. Może przytoczę państwu, co mówi ten wyrok. W skrócie, żeby może nie rozwijać się za bardzo. Wyrok mówi o tym, że art. 59 ustawy ust. 2, czyli o obowiązku dokonywania przez organy tworzące uzupełnienia funduszy we własnych szpitalach w przypadku osiągnięcia straty przekraczającej amortyzację... Wyrok ten zobowiązuje JST w zakresie, i to jest najważniejsze, do pokrycia straty netto stanowiącej ekonomiczny skutek wprowadzania przepisów powszechnie obowiązujących, które wywołują obligatoryjne skutki finansowe. Tu nie ma mowy o tym, że sytuacja szpitali jest zła z innych powodów. Tu jest mowa o tym, i Trybunał Konstytucyjny to orzekł w swoim wyroku, że budżet państwa powinien ponosić odpowiedzialność za te wydatki czy koszty szpitala, które są skutkiem wprowadzanych ustaw. Jakich? Np. ustawy o minimalnym wynagrodzeniu w sektorze ochrony zdrowia.

    Szanowni Państwo! Ostatnia procedowana w parlamencie ustawa o minimalnym wynagrodzeniu tych skutków nie przenosi na szpitale, nie przenosi na świadczeniodawców, tylko wszystkie skutki tej ustawy, a myślę, że państwo pamiętacie, szacujemy je na ponad 8 mld zł rocznie, są pokrywane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Są finansowane przez budżet centralny, a nie przez podmioty. Więc w pewnym sensie już ustawa o minimalnym wynagrodzeniu, która taki obowiązek nakłada, realizuje wyrok Trybunału Konstytucyjnego.

    Nie mogę zgodzić się z tym, w wielu pytaniach to się pojawiało, że tą ustawą nie realizujemy wyroku Trybunału Konstytucyjnego. Wczoraj na posiedzeniu Komisji Zdrowia było dosyć dużo o tym mówione. Wprowadzamy fakultatywną możliwość dla organów tworzących. Jeżeli organ tworzący uzna, że chce uzupełnić stratę, to może to zrobić. To wynika przede wszystkim z tego, że po wejściu w życie wyroku Trybunału Konstytucyjnego po 18 maja według różnych interpretacji prawnych takiej podstawy dzisiaj organ tworzący nie ma, a otrzymywaliśmy sygnały, że niektóre organy tworzące, nie tylko samorządy, ale inne również chciałyby taką stratę uzupełniać.

    Pani poseł Gelert pytała o to, co w sytuacji, kiedy szpital wykorzysta fundusz własny, i co później, jeżeli jednostka samorządu nie zdecyduje się na uzupełnienie. Pani poseł, takie przepisy funkcjonowały przez wiele lat. W mojej ocenie przed 2015 r. taki stan rzeczy miał miejsce, ten obowiązek został wprowadzony w roku 2015. Powiem więcej, bo wielokrotnie była mowa o likwidacji, o tym, co mają zrobić szpitale. Nie wiem, czy państwo wiecie, ale minister zdrowia nadzoruje arcyistotne jednostki w sektorze ochrony zdrowia, instytuty, które często pełnią rolę ponadregionalnych, ogólnopolskich ośrodków leczenia. Wymienię Narodowy Instytut Kardiologii, Narodowy Instytut Onkologii, Centrum Zdrowia Dziecka itd., instytuty od wielu, wielu lat, to państwa do tej pory nie martwiło. Organ tworzący, jakim jest minister zdrowia, nie może uzupełniać strat, nie może wnosić środków do instytutów i nie może tego robić od wielu lat. Pragnę przypomnieć, że sytuacja w wielu tych instytutach jest bardzo trudna, natomiast być może one w przeciwieństwie do niektórych innych szpitali w Polsce w związku z tym, że nie otrzymują i nie mają prawa otrzymywać takiego uzupełnienia, realizują z sukcesem od kilku lat plany restrukturyzacyjne. Wymienię chociażby Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki, który ze straty na poziomie 10-12 mln zł dzisiaj praktycznie zminimalizował ją do zera. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc - kilka lat temu strata na poziomie 8-10 mln zł, dzisiaj wynik dodatni, 6 mln zł. To zrobią wtedy, mam nadzieję, samorządy pod nadzorem organów tworzących, zaczną się restrukturyzować, zaczną myśleć o tym, żeby nie tylko dodać pieniędzy, ale rzeczywiście podjąć trud i działania, które mają zapewnić dalsze bezproblemowe funkcjonowanie.

    Wielokrotnie w pytaniach pojawiała się kwestia braku konsultacji. Szanowni państwo, wczoraj tłumaczyłem to dość dokładnie na posiedzeniu Komisji Zdrowia, jaki mamy harmonogram prac nad ustawą budżetową, jaki mamy czas na przygotowanie pełnych formularzy planistycznych do Ministerstwa Finansów. Ale trzeba mieć jasność, że nie złamaliśmy ustawy o komisji wspólnej rządu i samorządu. Rada Ministrów w Polsce od dawna ma prawo do przyjmowania aktów prawnych, do ustaw, których istotność jest wysoka, a chyba nie odmówimy wszyscy na tej sali, że istotność tej ustawy jest wysoka. Ma prawo do takiego trybu procedowania, czyli trybu bez konsultacji społecznych czy z pominięciem pewnych etapów. Rada Ministrów zgodnie z regulaminem taki tryb przyjęła i tylko i wyłącznie dlatego, a nie z innych powodów ta ustawa nie była w konsultacjach. Szanowni państwo, myślę, że 99% ustaw procedowanych przez ministra zdrowia trafia do konsultacji publicznych i ta jest jednym z nielicznych wyjątków, kiedy takie konsultacje się nie odbywają.

    Kilka pytań szczegółowych. Pani poseł, pani minister Józefa Szczurek-Żelazko pytała o pewne działania dotyczące ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Tak, faktycznie zniesione zostały od 1 lipca limity do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Dzisiaj nie ma limitów na wizyty do lekarza specjalisty. Wcześniej znieśliśmy limity w pediatrii. To działanie powiązane z ustawą o Funduszu Medycznym. Jeszcze wcześniej zniesione zostały limity do czterech najczęściej wybieranych specjalności, do których są duże kolejki: kardiologia, w szczególności endokrynologia. Jeszcze wcześniej zostały zniesione limity na badania obrazowe takie jak tomografia komputerowa, rezonans, wcześniej czy nawet w tym samym momencie dotyczyło to zaćmy, endoprotezoplastyki, tam gdzie kolejki były naprawdę (Dzwonek) długie. To są działania...

    Już kończę, pani marszałek, minuta.

    To są działania, które potrzebują również stabilnego systemu finansowania. Te działania nie byłyby możliwe bez sukcesywnego zwiększania nakładów na ochronę zdrowia.

    Myślę, że ten katalog działań, o których mówiliśmy - była mowa o psychiatrii, psychiatrii dziecięcej - pewne wsparcie systemowe, nad którym prace rozpoczęliśmy, i wsparcie inwestycyjne w tych obszarach są niezwykle ważne. Myślę, że tak istotne dziedziny - niekoniecznie związane ze świadczeniami - jak kształcenie kadr medycznych, jak infrastruktura dydaktyczna, której dzisiaj brakuje na polskich uczelniach medycznych i nie jesteśmy w stanie zwiększać limitów... Przypominam, że limity, jeśli chodzi o lekarzy specjalistów, w ostatnich kilku latach wzrosły o 50% z poziomu ok. 6,5 tys. do 9,5 tys. Ostatnio procedowane rozporządzenie ministra zdrowia znowu zwiększa te limity o ponad 650 miejsc, żeby rzeczywiście zapewnić sobie za kilka lat komfort posiadania kadry medycznej. To działania długoterminowe. Na pewno na wszystkie te działania potrzebujemy środków i ta ustawa daje ministrowi zdrowia namacalne, gwarantowane środki. Tak że, szanowni państwo, proszę i tak naprawdę namawiam do tego, żeby poprzeć tę ustawę. Tak jak mówił przewodniczący Latos, ta ustawa powinna być przyjęta ponad podziałami. W mojej ocenie nie budzi ona kontrowersji, a jedynie przynosi dobre działania systemowe dla tego ministra zdrowia i dla każdego kolejnego, który będzie miał przyjemność zarządzać tym obszarem. Dziękuję. (Oklaski)

Przebieg posiedzenia